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Der Artikel beschreibt das Ausmaß von Betrug im Gesundheitswesen in Deutschland, insbesondere im Bereich der Pflege. Die gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen haben in den Jahren 2022 und 2023 einen Schaden von mehr als 200 Millionen Euro durch Betrug verursacht. Fast die Hälfte dieser Schadenssumme, rund 92 Millionen Euro, konnte wieder zur Versorgung eingesetzt werden. Der größte Schaden entstand im Bereich der Arznei- und Verbandmittel, während die Pflegebereiche ebenfalls stark von Betrugsfällen betroffen sind, wie etwa die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen und nicht vertragsgemäße Qualifikationen.
Die Betrugsfälle sind komplex und verursachen Schäden in dreistelliger Millionenhöhe. Hinweise von Versicherten oder Mitarbeitern sowie interne Plausibilitätsprüfungen der Kassen sind entscheidend für die Aufdeckung von Betrug. Die Gesundheitskassen berichten jedoch, dass viele potenzielle Hinweisgeber den Betrug fürchten und daher nicht melden.
Um die Schadensbegrenzung und -vermeidung zu verbessern, wird die Nutzung von Künstlicher Intelligenz (KI) gefordert. KI könnte helfen, Abrechnungsdaten zentral zu sammeln und kriminelle Sachverhalte zu erkennen, die mit den bestehenden Möglichkeiten einer einzelnen Krankenkasse nicht aufgedeckt werden könnten. Der GKV-Vorstand Martin Krasney betont, dass die Gesundheitskassen die Möglichkeit benötigen, neue technische Möglichkeiten zu nutzen, um Betrugsfälle zu erkennen und zu bekämpfen.
Die Betrugsfälle ziehen sich durch alle Leistungsbereiche des Gesundheitssystems, wobei die Pflegebereiche besonders betroffen sind. Ein Beispiel aus Hessen zeigt, wie gefälschte Berufszeugnisse und Pflegemängel zu einem Schaden von 1,1 Millionen Euro führten. In einem anderen Fall führte ein Hinweis einer Versicherten zu einer Verdachtsanzeige bei der Düsseldorfer Staatsanwaltschaft, nachdem zeitliche Ungereimtheiten in den Abrechnungen eines Pflegedienstleisters aufgedeckt wurden.
Insgesamt hat sich die Art der verfolgten Betrugsfälle deutlich verändert: Die Fälle werden größer und komplexer, kriminelle und bandenmäßige Strukturen nehmen zu, und Ermittlungen ziehen sich über Jahre. Ein großes Problem sind Scheinfirmen, bei denen oft Menschen aus Osteuropa unwissentlich als Geschäftsleiter eingesetzt werden, um Sozialleistungen zu erschleichen.
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